【注意！】3天后，医保外自费药也能报销了！

企业来源：壹点网时间：2021-06-28 15:15:40

“沪惠保”是上海城市定制型商业补充医疗保险，面向1900万上海基本医保参保人，不限年龄、不限职业，参保人可使用个人医保卡历年余额直接缴纳保费。

自“沪惠保”上线截至6月27日，已超过688万人参与投保。来自“沪惠保”6月6日数据显示，参保人群中，百岁以上老人超150位，1岁以内宝宝20000+位，投保人中54%选择为家人投保，近3个上海基本医保参保人中就有1人投保了“沪惠保”。

这么多人投保的“沪惠保”将于6月30日17:00关闭投保通道，还没投保但是有投保想法的市民朋友们，请通过“随申办市民云”APP参与投保，为你的个人信息安全更添一份保障。

今天这篇文章整理了一些“沪惠保”报销的常见问题，为还在犹豫、纠结是否要参与投保的市民解答一些疑惑!

问：与工会的互助保障项目是否重叠?自负费用和自费费用有什么区别?

答：是互为补充的关系。工会的互助保障项目保障的主要是“医保范围内”的自负费用，“沪惠保”保障的是“医保范围外”的自费费用，二者是互补的、不重叠的。对于“医保范围内”的自负费用，就是说属于本市基本医疗保险支付的，但因为受报销比例的规定，有一定比例属于必须由患者自己负担的费用，这部分与通常说的医保范围外的自费药品、耗材等，还是有明显区别的，不在“沪惠保”报销范围。

自负是医保范围内需要个人承担的部分，不属于“沪惠保”的保障范围。自费是不属于医保范围内，完全由个人承担的部分。“沪惠保”产品中包括：

1. 特定住院自费医疗费用保险金(医保范围外的特定药品、检查检验费和手术材料费等3项自费费用);

2. 特定高额药品费用保险金;

3. 质子、重离子医疗保险金。

问2：住院自费药品费是否属于报销范围?

答：是属于保障范围。住院自费医疗费用包括医保目录外的药品费、手术材料费和检查检验费等三项自费费用，是纳入“沪惠保”保障的。

问3：不在医院住院票据中的自费费用是否能报销?

答：住院期间在院外购买的药品或手术器材的费用不能报销，但是客户因罹患“沪惠保”产品所涵盖的13种高发恶性肿瘤和3种罕见病在条款约定医院门诊或药店购买符合适应症范围的21种高额特定药品费用属于保障范围的。也就是说，符合上述条件，在住院期间外购的21种高额特定药品费用，可通过特定高额药品费这项责任报销。

问4：听说“心脏起搏器、人工关节、骨科内固定等”耗材，医保有最高支付额度，余下的部分属于自负，这些高价材料“沪惠保”赔不赔的?

答：主要看这些高价材料医保最高限价给付后，剩余部分属于自负还是自费。如果医保政策明确为自费，则属于“沪惠保”保障责任。

最后举个例子说明一下：住院自费免赔额2万元怎么计算?

2万元免赔额是指被保险人住院期间发生的经基本医保结算的票据中自费医疗费用中的药品费、手术材料和检查费的2万元，不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。

举例：B客户以非既往症人群的身份投保“沪惠保”，在保单生效后，因腰椎、双下肢多处骨折住院手术治疗。出院自费总费用154709.98元，其中包括伙食费：661.8元、床位费：310元、手术材料费：153738.18元。

“沪惠保”理赔计算：扣除伙食费、床位费不属于保障责任范围的费用，再扣除免赔额=(154709.98-661.8-310-20000)*70%=93616.73元。

问5：今年“沪惠保”参保时间是?

答：“沪惠保”2021年参保窗口期将在6月30日结束，7月1日保险正式生效。尚未投保的市民，6月30日之前，还可以继续购买。